SURVEI KETAHANAN SOSIAL EKONOMI MENGHADAPI WABAH COVID-19 ATAU CORONA
Kami dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM) sedang melakukan Survey Ketahanan Sosial dan Ekonomi Menghadapi Wabah Covid-19 atau Corona.

Partisipasi Saudara dalam mengisi kuesioner ini sangat kami harapkan sebagai acuan kebijakan Pemerintah dan instansi terkait dalam penanganan wabah Covid-19. Informasi yang Anda berikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan studi ini.

Kuesioner ini membutuhkan waktu kurang lebih 10-15 menit. Jika ada pertanyaan, bisa menghubungi email : secretary_cpps@ugm.ac.id

Atas partisipasi Saudara dan waktu yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih.


Kepala PSKK


Dr. Agus Joko Pitoyo
Sign in to Google to save your progress. Learn more
A. IDENTITAS DIRI
1. Nama *
2. Kabupaten/Kota *
3. HP/WA/TELP *
B. KESEHATAN
4. Berapa umur saudara? *
5. Apakah saudara memiliki riwayat penyakit menahun/bawaan/kronik (jantung, diabetes, ginjal, bronkitis, asam urat, dan sebagainya)? *
6. Bagaiman kondisi kesehatan Saudara saat ini? *
7. Apakah dalam 2 minggu terakhir saudara melakukan karantina mandiri (stay at home) *
8. Apakah dalam 2 minggu terakhir saudara menjaga jarak fisik (physical distancing/social distancing) dari orang lain? *
9. Apakah saudara menggunakan masker bila berada ditempat umum atau sedang sakit? *
10. Kondisi Rumah tinggal Saudara *
11. Moda transportasi yang paling sering digunakan *
C. PENGETAHUAN DAN DAMPAK COVID-19 / CORONA
12. Keberadaan ODP (Orang Dalam Pemantauan) di lingkungan tempat tinggal Saudara *
13. Keberadaan PDP (Pasien Dalam Pengawasan) di lingkungan tempat tinggal Saudara *
14. Keberadaan suspect dan positif Covid-19 di lingkungan tempat tinggal Saudara *
15. Apakah wilayah tempat tinggal Anda melakukan Lockdown (pembatasan wilayah) *
16. Apa status pekerjaan saudara? *
17. Penghasilan Saudara *
18. Pola penghasilan Saudara *
19. Kepemilikan atau ketersediaan logistik rumah tangga Saudara (saat ini) *
20. Dampak Covid-19 atau corona terhadap penghasilan Saudara *
21. Dampak Covid-19 atau corona terhadap pekerjaan Saudara *
22. Kesiapan kondisi kesehatan Saudara menghadapi Covid-19 atau corona dalam 2-3 bulan kedepan *
23. Kesiapan Saudara jika Negara melakukan lockdown total *
24. Bagaimana kondisi penghidupan Saudara sampai Mei-Juni 2020 (tanggap darurat Covid-19 atau corona) *
25. Apakah Saudara bersedia berbagi makanan atau sembako untuk membantu sesama dalam masa tanggap darurat Covid-19 ini? *
26. Apakah Saudara bersedia melakukan donasi uang untuk membantu sesama dalam masa tanggap darurat Covid-19 ini? *
27. (Jika pertanyaan 25 atau 26 menjawab "Ya") bagaimana saudara menyampaikan bantuan tersebut? *
Isikan opsi "TIDAK BERLAKU" apabila pertanyaan nomer 25 dan 26 semuanya diisi "TIDAK" (tidak bersedia melakukan bantuan/donasi baik makanan maupun uang)
28. Apa di lingkungan tempat tinggal Saudara terdapat pemudik? *
29. Bagaimana respon Saudara terhadap Pemudik? *
30. Bagaimana tingkat kepuasan Saudara terhadap langkah Pemerintah Pusat menangani wabah Covid-19? *
31. Bagaimana tingkat kepuasan Saudara terhadap langkah Pemerintah Daerah menangani wabah Covid-19? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada. Report Abuse
Google Forms