JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Pendaftaran Konseling
Form pendaftaran khusus untuk mahasiswa Pasca Sarjana FK-KMK. Mahasiswa S1 dan profesi bisa melakukan pendaftaran melalui GAMEL.
Kontak Layanan Psikologi FK-KMK UGM
Whatsapp : 08112570027
Instagram : @konselingfkkmkugm
Email :
konseling.fkkmk@ugm.ac.id
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap
*
Your answer
Program Studi
*
S1 Kedokteran
S1 Gizi Kesehatan
S1 Ilmu Keperawatan
Profesi Dokter
Profesi Ners
Profesi Dietisien
Magister Ilmu Biomedik
Magister Ilmu Kedokteran Tropis
Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Magister Ilmu Pendidikan Kedokteran dan Kesehatan
Magister Ilmu Kedokteran Klinis
Magister Keperawatan
Magister Kebijakan dan Manajemen Kesehatan
PPDS Anastesiologi dan Terapi Intensif
PPDS Ilmu Bedah
PPDS Urologi
PPDS Orthopaedi & Traumatologi
PPDS Bedah Saraf
PPDS Bedah Anak
PPDS Obstetri dan Ginekologi
PPDS Ilmu Kesehatan Anak
PPDS Ilmu Kesehatan Mata
PPDS Dermatologi dan Venereologi
PPDS Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, dan Tenggorokan
PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
PPDS Radiologi
PPDS Ilmu Penyakit Dalam
PPDS Ilmu Kedokteran Jiwa
PPDS Patologi Anatomi
PPDS Patologi Klinik
PPDS Mikrobiologi Klinik
PPDS Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
PPDS Neurologi
Program Studi Doktor Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
Student Number
*
Your answer
Mobile Number
*
Your answer
Email
*
Your answer
Academic Advisor
*
Your answer
Scope of Problems
*
Your answer
Referral
*
with referral from Head of Study Program
with referral from Academic Advisor
with referral from Professional Behavior's Committee
Voluntarily
Pilihan Jadwal Konseling
*
Senin 09.00 - 10.00 WIB
Senin 13.00 - 14.00 WIB
Selasa 09.00 - 10.00 WIB
Selasa 13.00 - 14.00 WIB
Rabu 09.00 - 10.00 WIB
Rabu 13.00 - 14.00 WIB
Kamis 09.00 - 10.00 WIB
Kamis 13.00 - 14.00 WIB
Jumat 09.00 - 10.00 WIB
Jumat 13.00 - 14.00 WIB
Sabtu 09.00 - 10.00 WIB (daring)
Sabtu 10.00 - 11.00 WIB (daring)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report